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품행 장애

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목차

1. 개요

품행 장애는 타인의 권리를 침해하고 사회 규범을 위반하는 지속적이고 반복적인 행동 양상을 보이는 정신 질환이다. 미국 정신질환 진단 및 통계 편람(DSM-5)과 세계 보건 기구(WHO)의 ICD-10 진단 기준에 따라 진단되며, 사람과 동물에 대한 공격성, 재산 파괴, 사기 또는 도둑질, 심각한 규칙 위반 등의 증상을 보인다. 품행 장애는 유전적, 신경생물학적, 심리사회적 요인 등 다양한 원인에 의해 발생하며, 소아기 발병형과 청소년기 발병형으로 구분된다. 치료는 약물 치료, 심리 치료, 가족 치료, 환경 개선 등을 포함하며, 예방을 위해 조기 개입과 다양한 예방 프로그램의 활용이 중요하다.

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품행 장애
질병 개요
분야정신의학, 소아과, 임상심리학
증상악의, 괴롭힘, 학대, 범죄, 비행, 무단 결석, 약물 남용, 부상, 충동성
합병증가학피학증, 자해, 범죄, 약물 남용, 투옥, 폭력, 반사회성 성격 장애
위험 요인주의력결핍 과잉행동장애, 정신 분열증, 약물 남용, 태아 알코올 증후군, 아동 신체 학대, 임산부 임신 중 흡연, 가정 폭력, 성적 괴롭힘, 성추행
진단18세 미만의 사람들에게서 법, 사회 규범 및 규칙에 대한 심각한 위반과 같은 반사회적 행동의 지속적인 패턴을 통해
일반 정보
MeSH IDD019955
MedlinePlus000919
기타
관련 질병발달 장애

2. 진단 기준

품행장애는 정신질환 진단 및 통계 편람(DSM)이나 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류(ICD)와 같은 국제적인 진단 기준에 따라 진단된다.[51][53] 진단은 단순히 문제 행동을 나열하는 것을 넘어, 해당 행동이 개인의 연령에 맞는 사회적 규범을 심각하게 벗어나고 지속적으로 나타나는지 평가하는 과정이다.[68] 특히 아동 및 청소년의 경우, 정상적인 발달 과정에서 나타날 수 있는 일시적 행동(예: 3세의 짜증)과 품행장애를 구분하고,[68] 언어 표현력 부족이나 적대적 태도로 인해 면담이 어려울 수 있으므로 학교나 가정에서의 객관적인 정보가 중요하다.[68] 일회성이거나 단기간(예: 6개월 미만) 나타나는 문제 행동은 품행장애 진단의 근거가 되기 어렵다.[68]

주요 진단 체계인 DSM-5는 사람과 동물에 대한 공격성, 재산 파괴, 사기 또는 도둑질, 심각한 규칙 위반의 4가지 범주 내 행동 패턴을 기준으로 삼는다.[72][54] ICD-10은 품행 장애를 F91 코드로 분류하며, 문제 행동이 나타나는 상황(가정 제한형, 비사회화형, 사회화형)에 따라 하위 유형을 나누기도 한다.

진단 시에는 반항 장애(ODD), 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 기분 장애, 물질 사용 장애 등 유사한 증상을 보일 수 있는 다른 정신 질환과의 감별이 필수적이다.[55] 특히 물질 사용 장애가 있는 청소년의 경우, 물질 문제가 해결된 후에도 품행 문제가 지속되는지 확인해야 한다.[55] 또한 18세 이상인 경우에는 반사회성 인격장애의 기준에 해당하지 않는지 확인해야 한다.[70]

2. 1. DSM-5 진단 기준

정신질환 진단 및 통계 편람(DSM-5)에서는 품행장애의 진단 기준을 다음과 같이 제시한다.[68] 다른 사람의 기본적인 권리를 침해하고 나이에 맞는 사회 규범 및 규칙을 위반하는 행동 양상이 지속적이고 반복적으로 나타나야 한다. 아래 4가지 범주에 속하는 행동 중 3가지 이상이 지난 12개월 동안 나타났고, 그중 적어도 1가지 항목이 지난 6개월 동안 지속되었을 때 진단을 고려할 수 있다. 이러한 행동은 개인의 사회적, 학업적, 또는 직업적 기능에 임상적으로 심각한 어려움을 초래해야 한다(기준 B). 만약 진단 대상자가 18세 이상이라면, 반사회성 인격장애의 진단 기준에는 해당하지 않아야 한다(기준 C).[70][68]

DSM-5에서는 품행장애의 주요 기준이 DSM-IV와 비교하여 크게 수정되지 않았으나, 치료 현장에서는 '냉담하고 무감각한 특질(callous and unemotional traits)'에 대한 명시 사항을 추가하는 것이 권고되기도 한다.[71]

'''A. 진단 기준 항목'''[68]

다음 15가지 항목 중 3가지 이상이 지난 12개월 동안 있었고, 적어도 1가지 항목이 지난 6개월 동안 있었다.

'''사람과 동물에 대한 공격성'''

  • 흔히 다른 사람을 괴롭히거나, 위협하거나, 협박한다.
  • 흔히 육체적인 싸움을 시작한다.
  • 다른 사람에게 심각한 신체적 손상을 입힐 수 있는 무기(예: 곤봉, 벽돌, 깨진 병, 칼, 총)를 사용한 적이 있다.
  • 사람에게 신체적으로 잔혹하게 대한다.
  • 동물에게 신체적으로 잔혹하게 대한다.
  • 피해자와 대면한 상태에서 도둑질을 한다(예: 노상강도, 날치기, 강탈, 무장 강도).
  • 다른 사람에게 성적 행위를 강요한 적이 있다.


'''재산 파괴'''

  • 심각한 손상을 입히려는 의도로 일부러 불을 지른 적이 있다.
  • 방화 외의 방법으로 다른 사람의 재산을 일부러 파괴한 적이 있다.


'''사기 또는 도둑질'''

  • 다른 사람의 집, 건물, 또는 차에 침입한 적이 있다.
  • 물건이나 호의를 얻거나 의무를 회피하기 위해 자주 거짓말을 한다(예: 다른 사람을 속인다).
  • 피해자와 대면하지 않은 상황에서 가치 있는 물건을 훔친 적이 있다(예: 가게 물건 훔치기, 문서 위조 등. 단, 파괴나 침입은 동반되지 않음).


'''심각한 규칙 위반'''

  • 13세 이전에, 부모의 금지에도 불구하고 밤늦게까지 집에 들어오지 않는 행동을 자주 한다.
  • 친부모 또는 양부모와 함께 사는 동안 적어도 2번 가출하여 하룻밤 이상 집을 비운 적이 있다(또는 오랫동안 돌아오지 않는 1번의 가출).
  • 13세 이전에 시작되는 무단결석을 자주 한다.


'''B. 행동 문제로 인한 기능 장애'''[68]

  • 이러한 행동 문제가 사회적, 학업적, 또는 직업적 기능에 임상적으로 심각한 장애를 일으킨다.


'''C. 연령 및 다른 장애와의 관계'''[68]

'''발병 시기에 따른 유형'''[68]

  • '''소아기 발병형''': 10세 이전에 품행장애 진단 기준 중 적어도 한 가지 항목이 나타난 경우. 이 유형은 종종 더 지속적이고 심각한 행동 문제와 관련이 있으며, 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD), 신경심리학적 결손, 학업 문제, 가족 기능 장애, 높은 공격성 및 폭력 가능성과 연관될 수 있다.[14]
  • '''청소년기 발병형''': 10세 이전에는 품행장애의 어떤 진단 기준도 충족시키지 않다가, 10세 이후에 증상이 나타나는 경우. 이 유형은 소아기 발병형보다 문제가 덜 심각한 경향이 있으며, 일부는 성인이 되기 전에 문제 행동이 완화되기도 한다.[16][14]


'''심각도'''[68]

  • '''가벼운 정도''': 진단 기준을 충족하는 문제 행동의 수가 최소한으로 나타나며, 다른 사람에게 끼치는 해악이 비교적 가볍다(예: 거짓말, 무단결석, 부모 허락 없이 밤늦게 귀가).
  • '''중간 정도''': 문제 행동의 수와 타인에게 미치는 해악의 정도가 '가벼운 정도'와 '심한 정도'의 중간 수준이다(예: 피해자와 대면하지 않는 절도, 기물 파괴).
  • '''심한 정도''': 진단 기준을 초과하는 다수의 문제 행동이 나타나거나, 다른 사람에게 심각한 해를 끼치는 행동을 한다(예: 성적 강요, 신체적 잔혹함, 무기 사용, 피해자와 대면하는 절도, 파괴와 침입).


품행장애 진단 시에는 평가 대상자의 언어 표현 능력 부족이나 적대적인 태도로 인해 면담이 어려울 수 있으므로, 학교나 가정에서의 행동에 대한 정보를 보충하는 것이 중요하다.[68] 또한, 일회성 문제 행동만으로는 진단할 수 없으며, 반복적이고 지속적인 양상을 확인해야 한다.[68]

2. 2. ICD-10 진단 기준

세계보건기구(WHO)의 ICD-10 정신 및 행동 장애 분류에 따라 품행 장애는 F91 코드로 분류된다. ICD-10 진단 기준의 핵심은 반복적이고 지속적인 반사회적, 공격적 또는 반항적 행동 패턴으로, 이러한 행동은 해당 연령의 정상적인 사회적 기대를 심각하게 벗어나야 한다.

진단을 위해서는 이러한 행동 패턴이 최소 6개월 이상 지속되어야 한다고 권고된다. 단발적인 반사회적 행동만으로는 품행 장애로 진단하지 않는다. 또한, 진단 시에는 아동의 발달 단계를 반드시 고려해야 한다. 예를 들어, 3세 아동의 짜증이나 7세 아동의 일시적인 다툼은 정상적인 발달 과정일 수 있으므로 진단의 근거가 되기 어렵다.

다른 정신 질환과의 감별 진단이 중요하다. 특히 반항적 반항 장애(ODD)와 구별해야 하는데, ODD는 도발적이지만 심각한 공격성이나 절도와 같은 법규 위반 행동은 동반하지 않는 경향이 있다. 또한, 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 기분 장애, 전반적 발달 장애 등 다른 질환의 가능성도 고려해야 한다.

ICD-10은 품행 장애를 다음과 같은 하위 유형으로 분류한다.

코드유형
F91.0가정 제한형 품행 장애 (Conduct disorder confined to the family context)
F91.1비사회화형 품행 장애 (Unsocialized conduct disorder)
F91.2사회화형 품행 장애 (Socialized conduct disorder)



ICD-10 연구용 진단 기준에서는 중증도 평가를 위한 지침도 제시한다. 절도나 신체적 폭력 등 타인에게 심각한 해를 끼치는 행동이 있을 경우 '중증'으로 분류할 수 있으며, 과잉행동이나 정서 문제 동반 여부도 함께 고려하는 것이 권장된다.

다만, 이러한 진단 기준을 적용할 때는 해당 행동이 개인의 내적 문제에서 비롯된 것인지, 아니면 환경적 요인(예: 빈곤, 전쟁 지역 이민 등)에 대한 적응 반응인지 신중하게 평가해야 한다. 환경적 요인이 크다면, 진단보다는 환경 조정이 우선될 수 있다.

2. 3. 대한민국에서의 진단

대한민국에서는 품행 장애를 진단할 때 주로 미국 정신의학회가 발행하는 정신질환 진단 및 통계 편람(DSM)과 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류(ICD) 기준을 참고한다.[51][53] 품행장애 진단은 정신건강의학과 전문의나 임상심리사 등 전문가에 의해 신중하게 이루어져야 하며, 아동 및 청소년의 경우 발달 단계를 고려하고 일시적인 문제 행동이나 환경적 요인에 의한 행동 변화와 구분하는 것이 중요하다.[68]

진단 시에는 환자의 언어 표현력 부족이나 적대적인 태도로 인해 면담만으로는 충분한 정보를 얻기 어려울 수 있으므로, 학교나 가정에서의 행동에 대한 객관적인 정보가 반드시 필요하다.[68] 또한, 품행 장애는 반복적이고 지속적인 행동 양상을 보여야 진단될 수 있으며, 일회성이거나 6개월 미만으로 지속된 행동은 진단 기준으로 삼기 어렵다.[68]

=== DSM-5 진단 기준 ===

DSM-5에서는 다음과 같은 기준을 충족할 때 품행 장애로 진단한다.[54][68]

'''A. 다른 사람의 기본적인 권리를 침해하고 나이에 맞는 사회 규범 및 규칙을 위반하는, 지속적이고 반복적인 행동 양상'''으로서, 다음 4가지 범주 중 3가지 이상 항목이 지난 12개월 동안 나타나고, 적어도 1개 항목이 지난 6개월 동안 지속되어야 한다.

범주세부 행동 예시
사람과 동물에 대한 공격성* 다른 사람을 괴롭히거나, 위협하거나, 협박함
재산 파괴* 심각한 손상을 입힐 의도로 일부러 불을 지름 (방화)
사기 또는 도둑질* 다른 사람의 집, 건물, 차 등에 침입함
심각한 규칙 위반* 13세 이전에 부모의 금지에도 불구하고 밤늦게 귀가하지 않음



'''B. 행동 문제'''가 사회적, 학업적, 또는 직업적 기능에 임상적으로 심각한 손상을 초래해야 한다.

'''C. 18세 이상'''일 경우, 반사회성 인격장애의 진단 기준에 맞지 않아야 한다.

=== ICD-10 진단 기준 ===

세계보건기구(WHO)의 ICD-10에서는 품행 장애를 '''F91''' 코드로 분류한다. ICD-10 역시 반복적이고 지속적인(최소 6개월 이상) 반사회적, 공격적 또는 반항적 행동 패턴을 진단 기준으로 삼는다. 특히 연령에 따른 발달 단계를 고려하여, 3세 아동의 떼쓰기나 7세 아동의 일시적인 폭력성 등은 정상 발달 과정으로 간주하여 진단 근거에서 제외한다.

ICD-10은 품행 장애를 다음과 같이 하위 분류한다:


  • '''F91.0 가정 제한형 품행 장애:''' 문제 행동이 주로 가정 내에서 발생한다.
  • '''F91.1 비사회화된 품행 장애 (개인 행동형):''' 반사회적 행동이 만연하고 또래 관계가 현저히 부족하다.
  • '''F91.2 사회화된 품행 장애 (집단 행동형):''' 반사회적 행동을 보이지만, 특정 또래 집단과는 잘 어울린다.


=== 감별 진단 ===

품행 장애를 진단하기 전에 유사한 증상을 보일 수 있는 다른 상태나 장애를 배제하는 것이 중요하다.

  • '''반항 장애 (ODD):''' 품행 장애와 달리 다른 사람의 권리를 심각하게 침해하거나 법을 어기는 행동(예: 절도, 공격성)은 나타나지 않으며, 주로 권위적인 인물에게 거부적이고 적대적인 행동을 보인다.
  • '''주의력결핍 과잉행동장애 (ADHD):''' 충동성이나 과잉행동이 주 증상이지만, 품행 장애의 특징인 지속적인 반사회적 행동 패턴과는 구별된다. 두 장애가 함께 나타나는 경우도 많다.
  • '''기분 장애 (예: 우울장애, 양극성 장애):''' 기분 변화로 인해 일시적인 충동성이나 반항적 행동이 나타날 수 있으나, 품행 장애의 핵심 특징인 지속적인 규칙 위반 및 권리 침해와는 다르다.
  • '''물질 사용 장애:''' 물질 사용 장애가 있는 청소년은 품행 장애와 유사한 행동을 보일 수 있다. 따라서 물질 사용 장애가 의심될 경우, 이를 먼저 치료한 후 품행 장애 진단을 재평가해야 한다.[55]
  • '''전반적 발달 장애:''' 사회적 상호작용의 어려움이나 제한된 관심사 등으로 인해 부적절한 행동이 나타날 수 있으나, 품행 장애의 의도적인 반사회적 행동과는 구별된다.


=== 발병 연령 및 심각도 ===

품행 장애는 발병 연령과 증상의 심각도에 따라 분류될 수 있다.[68]

  • '''발병 연령 유형:'''
  • 소아기 발병형: 10세 이전에 품행 장애 진단 기준 중 적어도 하나 이상이 나타난다.
  • 청소년기 발병형: 10세 이전에는 품행 장애 진단 기준을 충족하지 않다가, 청소년기에 발병한다.
  • '''심각도:'''
  • 가벼운 정도: 진단 기준을 약간 넘는 수준의 문제가 있으며, 타인에게 미치는 해가 경미하다 (예: 거짓말, 무단결석, 귀가 시간 어기기).
  • 중간 정도: 문제 행동의 수와 타인에게 미치는 해의 정도가 가벼운 정도와 심한 정도의 중간이다 (예: 비대면 절도, 기물 파괴).
  • 심한 정도: 진단 기준을 훨씬 넘는 많은 문제가 있거나, 타인에게 심각한 해를 끼친다 (예: 성적 강요, 신체적 잔혹 행위, 무기 사용, 대면 절도, 방화, 침입).

3. 원인

품행 장애의 원인은 어느 한 가지로 특정하기 어려우며, 여러 요인이 복잡하게 얽혀 발생하는 것으로 이해된다. 주요 원인으로는 유전적 소인, 신경생물학적 특성, 사회인지적 문제, 가족 및 환경적 요인, 사회적 영향 등이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다.[28]

구체적으로는 반사회적 인격장애나 알코올 의존증 같은 질환을 가진 부모로부터 유전적 영향을 받을 수 있으며, 뇌의 신경전달물질인 세로토닌 시스템의 이상, 성호르몬 불균형, 전두엽 기능의 차이와 같은 신경생물학적 요인도 관련이 있는 것으로 보고된다. 특히 공격적 성향이 두드러지는 경우 이러한 생물학적 요인의 영향이 클 수 있다. 또한, 개인이 상황을 인식하고 해석하는 방식의 문제(사회인지적 요인), 이혼이나 재혼과 같은 가족 구조의 변화, 가족 내 스트레스, 부모의 정신 건강 문제나 범죄 성향 등 가족 환경적 요인도 중요한 영향을 미친다. 이웃 환경, 학교생활, 대중매체의 영향과 같은 사회적 요인 역시 품행 문제 발생에 기여할 수 있다. 더불어 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD)가 품행 장애의 합병증으로 나타나기도 한다.

이처럼 다양한 요인들이 개인의 발달 과정에서 서로 영향을 주고받으며 품행 장애로 이어질 수 있으며, 정확한 원인을 파악하는 것은 효과적인 평가와 치료 계획 수립에 필수적이다.[28]

3. 1. 생물학적 요인

품행 장애의 원인 중 생물학적 요인으로는 유전적 요인과 신경생물학적 요인이 있다.

  • 유전적 요인: 반사회적 인격장애나 알코올 의존증과 같은 질환을 가진 부모로부터 유전될 가능성이 제기된다. 그러나 유전적 요인만으로 품행 장애가 발생하는 것은 아니며, 가족 환경이나 다른 생물학적 요인들이 복합적으로 작용하는 것으로 여겨진다.
  • 신경생물학적 요인: 뇌의 신경전달물질인 세로토닌 시스템의 이상, 성호르몬의 불균형, 뇌 전두엽의 활성화 차이 등이 원인으로 작용할 수 있다. 특히 공격적인 성향을 보이는 품행 장애의 경우 이러한 신경생물학적 요인이 더욱 두드러지게 나타나는 경향이 있다.

3. 2. 심리사회적 요인

품행 장애의 원인은 한 가지로 설명하기 어려우며, 유전적, 신경생물학적 요인과 더불어 다양한 심리사회적 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다. 심리사회적 요인에는 사회인지적 측면, 가족 환경, 그리고 넓은 의미의 사회적 영향 등이 포함된다.

사회인지적 요인으로는 인지적 결함이나 왜곡을 들 수 있으며, 이는 개인이 상황을 해석하고 반응하는 방식에 영향을 미쳐 문제 행동으로 이어질 수 있다. 이러한 인지적 문제는 심리치료를 통해 교정의 대상이 된다.

가족 환경 역시 중요한 요인으로 작용한다. 이혼이나 재혼, 주 양육자의 잦은 변화와 같은 가족 구조의 불안정성, 가족 내 스트레스, 부모의 범죄 성향이나 정신 병리 등은 아동의 품행 문제 발생 위험을 높일 수 있다. 특히, 반사회성 인격장애나 알코올 의존증 등 특정 정신 질환을 가진 부모로부터 유전적 소인이 전달될 수 있지만, 유전적 요인만으로는 품행 장애 발병을 완전히 설명하기 어려우며, 가족 환경 및 생물학적 요인과의 상호작용 속에서 이해해야 한다.

사회적 요인으로는 아동이 속한 지역사회 환경, 학교 환경, 그리고 대중매체의 영향 등을 고려할 수 있다. 주변 환경에서 폭력이나 비행에 자주 노출되는 것은 문제 행동 학습의 기회가 될 수 있다.

품행 장애는 발병 시기에 따라 두 가지 주요 발달 과정으로 나누어 볼 수 있다.

  • 아동 발병형: 품행 장애 증상이 만 10세 이전에 나타나는 경우이다. 이 유형은 문제가 더 지속되고 광범위하게 나타나는 경향이 있다. 해당 아동들은 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD) 증상, 신경심리학적 결손, 학업 문제, 가족 기능 장애를 더 많이 보이며, 공격성과 폭력 성향이 나타날 가능성도 더 높다.[14] 하지만 어린 아동에게 품행 장애 진단을 내리는 것에 대해서는 신중해야 한다는 의견도 있다. 어린 아동에게 흔히 나타나는 문제 행동이 발달 과정의 일부일 수 있으며, 섣부른 진단은 아동에게 부정적인 낙인을 찍을 수 있기 때문이다.[15]
  • 청소년 발병형: 품행 장애 증상이 만 10세 이후에 나타나는 경우이다. 이 유형의 청소년들은 아동 발병형에 비해 문제의 심각성이 덜한 경향을 보이며, 성인이 되면서 문제 행동이 완화되기도 한다.[16] 일부 연구에서는 청소년 발병형이 청소년기에 흔히 나타나는 권위에 대한 반항이나 기존 가치에 대한 거부감과 같은 발달적 특성이 과장되어 나타난 것일 수 있다고 보기도 한다.[14] 그러나 이 주장은 아직 명확히 입증되지 않았으며,[17] 두 하위 유형의 구분이 생각만큼 명확하지 않다는 연구 결과도 있다.[2]


품행 장애는 다른 정신 질환과 밀접한 관련성을 보인다. 특히 반항성 장애, 품행 장애, 반사회적 성격 장애 사이에는 발달적 연관성이 관찰된다. 연구에 따르면, 품행 장애 진단을 받은 아동의 상당수(일부 연구에서는 90%)가 이전에 반항성 장애 진단을 받은 경험이 있으며,[18] 반사회적 성격 장애 진단을 받은 성인의 대부분은 과거에 품행 장애 진단을 받았던 것으로 나타난다. 이는 반항성 장애가 품행 장애의 전조 증상이거나 상대적으로 가벼운 형태일 수 있음을 시사한다. 하지만 반항성 장애가 있는 모든 아동이 품행 장애로 발전하는 것은 아니며, 그 비율은 약 25% 정도로 추정된다.[18] 마찬가지로, 품행 장애 진단을 받은 청소년 중 약 25–40% 정도가 성인기에 반사회적 성격 장애로 발전하는 것으로 알려져 있다.[19] 정신질환 진단 및 통계 편람(DSM)의 현재 진단 기준에서도 반사회적 성격 장애 진단을 위해서는 15세 이전에 품행 장애의 증상이 있었어야 한다고 명시하고 있다. 비록 모든 경우가 반사회적 성격 장애로 이어지지는 않지만, 품행 장애를 경험한 많은 사람들은 성인이 되어서도 사회적, 개인적 어려움을 겪거나 반사회적 행동 패턴을 보일 수 있다.[20] 이러한 발달 경로는 특정 개인에게 반사회적 행동의 경로가 존재할 수 있음을 보여주며,[2] 이는 연구와 치료에 중요한 시사점을 제공한다.

품행 장애는 다른 정신 질환과의 병존 질환 가능성이 높다. 품행 장애와 관련된 여러 위험 요인 및 품행 장애 증상 자체가 아동의 심리사회적 환경에 영향을 미치면서 다른 정신 질환의 발병 가능성을 높이는 상호작용 효과가 나타날 수 있다.[21] 특히 ADHD는 품행 장애와 가장 흔하게 동반되는 질환으로, 품행 장애가 있는 남자 아동의 약 25~30%와 여자 아동의 50~55%가 ADHD 진단을 함께 받는다.[22] ADHD 자체만으로는 품행 장애 발병의 직접적인 원인이 되기 어렵지만, 과잉 행동이나 충동성이 공격성과 결합될 경우 품행 문제의 조기 발현과 연관될 수 있다.[2] 또한, 품행 장애와 ADHD를 함께 앓는 아동은 더욱 심각한 공격성을 보이는 경향이 있다.[22]

결론적으로 품행 장애의 발병과 유지에는 다음과 같은 요인들이 다면적이고 복잡하게 서로 영향을 주고 있다.

  • 개인의 요인 (인지적 특성, 기질 등)
  • 가정의 요인 (양육 방식, 가족 관계, 부모의 문제 등)
  • 사회 문화적 요인 (또래 집단, 학교 환경, 지역사회 환경, 미디어 등)

4. 경과

품행 장애는 발병 시기에 따라 다른 경과를 보일 수 있다. 이른 시기에 발병하여 성인기까지 심각한 문제가 지속되는 일생 지속형이 있으며, 이는 신경생리학적 문제나 가족 내 정신 병리와 관련이 있을 수 있다. 반면, 사춘기 동안에만 반사회적 행동이 두드러지게 나타났다가 성인기에 회복되는 사춘기 한정형도 존재한다.[2] 이러한 발병 시기의 차이는 품행 장애의 원인과 관련 요인에서도 다른 양상을 보이게 할 수 있다.[29]

4. 1. 소아기 발병형

일생 지속형 품행 장애는 이른 시기에 문제가 발병하여 성인기까지 심각한 범법 행위가 지속되는 경향을 보인다. 신경생리학적 손상이나 가족 내 정신병리가 더 심각한 경우와 연관될 수 있다.

품행 장애는 약물 사용 및 남용과 매우 밀접한 관련이 있다. 품행 장애가 있는 아동은 또래에 비해 약물 사용 시작 시기가 빠르며, 여러 종류의 약물을 사용하는 경향이 있다.[23] 약물 사용 장애 자체가 품행 장애와 유사한 특성을 직접적 또는 간접적으로 유발할 수도 있다.[55] 공격적인 행동이 약물 사용을 증가시키고, 이는 다시 공격적인 행동을 증가시키는 등 약물 사용과 품행 문제 사이에는 상호 작용 관계가 있는 것으로 보인다.[24] 품행 장애에서의 약물 사용은 성인기에 반사회적 행동으로 이어질 위험을 높인다.[25]

소수의 경우 품행 장애는 정신 분열증의 전구 증상일 수 있으며,[26] 정신 분열증 진단을 받은 남성의 약 40%, 여성의 약 31%가 소아기에 품행 장애 기준을 충족했던 것으로 보고된다.[27]

품행 장애에 대한 가장 효과적인 치료는 개인, 학교, 가정 환경을 통합적으로 다루는 것이다. 가족에게는 심리 교육을 제공하며, 치료 과정에서 부부 간의 갈등이나 어머니의 우울증 등 가정 내 갈등 요인에 주목하는 것이 중요하다. 이러한 요인들이 문제 행동의 방아쇠가 될 수 있기 때문이다.

다양한 치료법이 존재하지만, Multisystemic therapy|다중 시스템 치료영어(MST)가 가장 효과적인 것으로 여겨진다. 영국 국립 보건 임상 연구소(NICE)의 진료 가이드라인에서는 11세에서 17세 사이의 환자에게 MST를 권장하고 있다. 그 외에도 부모 훈련, 인지 행동 치료, 생활 기술 훈련 등의 방법을 고려할 수 있다.

4. 2. 청소년기 발병형

사춘기 한정형은 전형적인 아동기를 겪고 사춘기 동안 반사회적 행동이 높은 수준에 있다가 성인기에 문제없이 회복되는 일시적인 형태이다. 이는 이른 시기에 품행 문제가 발병하고 성인기에도 심각한 범법이 지속되는 경향이 있는 일생 지속형과는 구분된다.

청소년기 품행 장애는 약물 사용 및 남용과 매우 밀접한 관련이 있다. 품행 장애가 있는 아동은 또래에 비해 약물 사용의 시작이 빠르며, 여러 종류의 약물을 사용하는 경향이 있다.[23] 약물 사용 장애 자체가 약물 사용 장애가 있는 청소년의 약 절반에서 품행 장애와 같은 특성을 직접적 또는 간접적으로 유발할 수 있다.[55] 공격적인 행동이 약물 사용을 증가시키고, 이는 다시 공격적인 행동을 증가시키는 등 약물 사용과 품행 문제 사이에는 상호 작용 관계가 있는 것으로 보인다.[24] 품행 장애에서의 약물 사용은 성인기에 반사회적 행동으로 이어질 수 있다.[25]

품행 장애의 원인은 생물학적 요인과 환경적 요인의 복잡한 상호 작용으로 인해 복잡하지만, 정확한 평가를 얻고 효과적인 치료를 시행하려면 근본적인 기전을 파악하는 것이 중요하다.[28] 인지 변수, 신경학적 요인, 개인 내적 요인, 가족 및 동료의 영향, 더 넓은 맥락적 요인을 포함하여 품행 장애의 발달에 여러 영역이 관련되어 있다.[2] 이러한 요인은 발병 연령에 따라 다를 수 있으며, 청소년기 발병과 관련된 서로 다른 변수(예: 사회적/동료 관계)가 존재한다.[29]

5. 치료

품행 장애의 치료는 약물 치료, 심리 치료와 같은 의학적 접근뿐만 아니라, 필요한 경우 법적인 처리, 가족 교육, 그리고 사회와 학교의 협조까지 포함하는 포괄적인 방식으로 이루어진다. 치료가 이루어지는 장소 또한 병원, 상담 센터, 학교 등 매우 다양하다.

품행 장애는 특히 조기에 발병할수록 예후가 좋지 않고, 성인이 되었을 때 반사회성 인격장애나 물질관련장애 등으로 이어질 가능성이 높다. 따라서 조기 진단과 적절한 치료 개입, 그리고 예방 프로그램의 중요성이 강조된다. 증상이 비교적 가벼운 경우에는 진로 지도 등을 통해 적응을 돕는 방법도 고려될 수 있다. 하지만 기분장애, 불안장애, 신체형장애, 물질관련장애 등 다른 정신 질환이 함께 나타나는 경우에는 예후가 더 좋지 않을 수 있으며, 신체적인 위험이 따를 수도 있다.

효과적인 치료를 위해서는 환자의 현재 상태, 주변 환경 요인, 성장 과정(발달력), 가족 관계 및 내력(가족력) 등을 종합적으로 고려해야 한다. 처벌을 앞세운 훈육 방식은 치료에 도움이 되지 않으며 피해야 한다. 조기 발병한 경우, 대략 10세 정도까지 뚜렷한 호전이 보이지 않으면 이후 완전한 치유가 어려울 수도 있다는 점도 고려해야 한다. 또한, 집단치료는 때때로 증상을 악화시킬 수 있어 일반적으로 권장되지 않지만, 입원 치료 환경에서는 제한적으로 시행되기도 한다.

치료에는 약물 치료, 인지행동치료, 행동치료, 가족치료 등 다양한 방법이 활용되며, 부모를 대상으로 한 교육이나 상담 역시 중요한 부분을 차지한다. 최근에는 개인뿐만 아니라 가정, 학교, 지역사회 등 환자를 둘러싼 여러 환경 시스템에 동시에 개입하는 MST(Multisystemic Therapy)와 같은 통합적인 접근법이 효과적인 것으로 알려져 있다.

품행 장애는 치료만큼이나 예방이 매우 중요하다. 이를 위해서는 부모 및 가족 환경, 학교 환경, 더 나아가 사회 환경에 존재할 수 있는 다양한 위험 요인들을 미리 파악하고 관리하는 노력이 필요하다. 동시에 아동이 가진 긍정적인 특성이나 지지적인 환경 등 회복을 도울 수 있는 요인들을 최대한 강화하고 활용해야 한다. 다양한 예방 프로그램의 개발과 활용 역시 중요한 과제이다. 품행 장애의 발달 과정은 고정된 것이 아니며, 여러 위험 요인과 보호 요인의 복잡한 상호작용 속에서 영향을 받는다.[30]

5. 1. 약물 치료

품행 장애의 약물 치료는 나타나는 증상에 따라 항우울제, 리튬, 항경련제, 베타차단제, 각성제, 항정신병약 등을 사용하기도 한다. 그러나 행동 수정이나 문제 해결 기술 훈련과 같은 정신 요법이 1차 치료법으로 권장되며, 약물 치료는 보조적인 역할에 머무른다.

현재 미국 식품의약국(FDA)에서 품행 장애 자체의 치료를 위해 승인한 약물은 없다. 다만, 2세대 비정형 항정신병 약물인 리스페리돈은 다른 행동 및 심리 사회적 개입에 잘 반응하지 않는 아동의 공격성을 조절하는 데 가장 많은 임상적 근거를 가지고 있다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 역시 과민성 증상을 완화하기 위해 사용될 수 있다.

약물 치료는 반드시 소아청소년정신의학 전문의의 진단과 감독 하에 이루어져야 한다. 영국의 국립 보건 임상 연구소(NICE)는 품행 장애나 반항적 반항 장애를 겪는 아동 및 청소년에게 약물을 지속적으로 사용하는 것을 권장하지 않는다. NICE는 심각한 공격성이 나타날 경우 단기적으로 리스페리돈을 사용하는 것은 고려할 수 있으나, 반드시 임상 지침을 준수하고 전문가의 감독 아래 신중하게 처방해야 한다고 강조한다.

한편, 미국에서는 아동이 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)나 품행 장애로 진단될 경우, 메틸페니데이트(상품명 리탈린 등)와 같은 약물이 필요 이상으로 처방되어 지속적으로 사용되는 경향("약물 중독"으로 묘사되기도 함)이 사회적 문제로 지적되기도 한다. 의료 사회 복지사 데이비드 나일런드는 이러한 경향이 아동을 쉽게 정신 질환으로 낙인찍어 주변 사람들의 편견을 강화하고, 아동 스스로도 자기 암시에 빠져 해당 질환의 특징으로 여겨지는 행동에서 벗어나기 어렵게 만들며 자기 긍정감을 저하시킨다고 비판한다. 또한, 반항적 행동 억제에만 초점을 맞춘 치료가 아동의 개성을 짓밟을 수 있다는 우려를 표하며, 과거에는 '정상'으로 여겨졌을 행동들이 과도하게 문제시되는 현실을 지적했다. 이러한 비판적 관점은 의학 박사 진 콤즈 등 일부 전문가들의 지지를 받기도 한다.

5. 2. 심리 치료

품행 장애의 1차 치료는 행동 수정과 문제 해결 기술에 기반한 정신 요법이다. 이 치료는 개인뿐만 아니라 학교 및 가족 환경까지 통합적으로 접근하는 것을 목표로 한다. 주요 심리 치료 기법으로는 인지행동치료와 행동치료가 있으며, 이는 사회 기술 훈련이나 행동 개선에 효과를 보인다. 가족치료가 병행되기도 하며, 부모를 대상으로 한 관리 훈련(Parent Management Training, PMT), 교육, 상담 역시 도움이 된다.

MST(다중체계 치료)는 개인의 문제 행동을 가정, 학교, 이웃 등 더 넓은 시스템과의 관계 속에서 파악하고 접근하는 집중적이고 통합적인 치료법이다. MST는 개인과 가족의 강점을 활용하여 반사회적 행동을 강화하는 패턴을 변화시키려 시도하며, 보통 훈련받은 전문가가 3~5개월 동안 주 3~4회 세션을 진행한다.

일반적으로 집단 치료는 증상을 악화시킬 수 있어 잘 시행되지 않지만, 입원 치료 환경에서는 예외적으로 적용될 수 있다. 치료 과정에서는 처벌 위주의 훈육은 피해야 하며, 환자의 환경적 요인, 발달 과정, 가족력 등을 종합적으로 고려해야 한다. 또한 집행 기능의 어려움[38][39]이나 학습 장애[35], 언어 장애[21] 등 동반될 수 있는 문제들에 대한 고려도 필요하다.

5. 3. 가족 치료

품행 장애의 치료는 의학적 접근(약물치료, 심리치료) 외에도 법적 처리, 가족 교육, 사회 및 학교와의 협력 등 다각적인 접근을 포함한다. 심리치료의 일환으로 가족 치료가 병행될 수 있으며, 부모 교육이나 부모 상담 역시 도움이 된다.

1차적인 치료 방법으로는 행동 수정과 문제 해결 기술에 기반한 정신 요법이 사용되며, 이는 개인, 학교 및 가족 환경을 통합적으로 다루는 것을 목표로 한다. 이 과정에서 부모 관리 훈련(Parent Management Training, PMT)이 도움이 될 수 있다.

특히 다중체계 치료(Multisystemic Therapy, MST)는 개인의 문제 행동이 가정, 학교, 이웃 등 더 넓은 사회적 맥락 속에서 어떻게 나타나고 유지되는지를 파악하는 데 중점을 두는 통합적인 치료법이다. MST는 개인과 연결된 여러 시스템 내에서 반사회적 행동을 강화하는 패턴을 찾아내고, 개인과 가족이 가진 강점을 활용하여 이러한 부정적인 연결 고리를 끊어내고자 한다. MST는 일반적으로 훈련받은 전문가에 의해 약 3개월에서 5개월 동안, 매주 3회에서 4회 정도의 치료 세션으로 진행된다.

5. 4. 환경 개선

품행 장애의 발달은 고정된 것이 아니며, 여러 환경적 요인과 개인적 요인이 복합적으로 작용한다. 품행 장애 발생 가능성을 높이는 위험 요인과 이를 완화하는 보호 요인이 상호작용하며, 대부분의 경우 위험 요인이 점진적으로 축적되어 발생한다.[30]

환경적 위험 요인으로는 아동 학대,[30] 자궁 내 알코올 노출, 산모의 임신 중 흡연 등이 청소년의 품행 장애 발달 위험을 높이는 것으로 알려져 있다.[31] 반면, 높은 IQ, 여성이라는 성별, 긍정적인 사회적 지향성, 뛰어난 대처 능력, 그리고 지지적인 가족 및 지역 사회 관계는 품행 장애 발달을 막는 보호 요인으로 작용할 수 있다.[32]

하지만 특정 위험 요인과 품행 장애 발달 사이의 상관관계가 반드시 직접적인 원인과 결과 관계를 의미하는 것은 아니다. 예를 들어, 두 요인이 비슷한 유전적 배경의 영향을 받아 함께 나타날 수도 있다.[33] 임신 중 흡연이 자녀의 반사회적 행동 수준 증가와 관련 있다는 연구 결과도 있지만, 유전적으로 관련 없는 모자 관계(예: 체외 수정)에서는 이러한 연관성이 발견되지 않았다. 따라서 환경적 요인의 영향을 평가할 때는 상관관계와 인과관계를 신중하게 구분해야 한다.[34]

품행 장애 치료는 단순히 의학적 접근(약물, 심리 치료)에만 국한되지 않고, 법적 조치, 가족 교육, 학교 및 지역 사회와의 협력을 포함하는 포괄적인 방식으로 이루어진다. 특히 환경 개선을 목표로 하는 접근법이 중요한데, 대표적으로 다중체계 치료(MST, Multisystemic Therapy)가 있다. MST는 개인의 문제 행동이 가정, 학교, 이웃 등 더 넓은 환경 시스템 내에서 어떻게 유지되는지에 주목한다. 개인과 가족의 강점을 활용하여 반사회적 행동을 강화하는 환경적 패턴을 변화시키는 것을 목표로 하는 집중적이고 통합적인 심리 치료법이다.

또한, 품행 장애는 예방이 매우 중요하다. 이를 위해 부모 및 가족 환경, 학교, 사회 환경 등에서 위험 요인을 조기에 파악하고, 개인과 환경의 긍정적인 측면(회복 인자)을 최대한 강화하는 노력이 필요하다. 다양한 예방 프로그램의 활용 역시 중요하다.

6. 예방

품행 장애는 조기에 발병할수록 예후가 좋지 않고 성인기의 인격장애, 특히 반사회성 인격장애나 물질 관련 장애로 이어질 가능성이 높기 때문에 예방이 매우 중요하다. 증상이 가벼운 경우에는 진로 지도 등을 통해 적응을 도울 수 있지만, 소아기에 발병하여 10세 정도까지 뚜렷한 호전이 없다면 이후 치유가 어려울 수 있다. 따라서 조기 개입과 예방 프로그램의 중요성이 강조된다.

품행 장애의 발달은 미리 정해진 것이 아니며, 여러 위험 요인과 보호 요인이 상호작용하며 영향을 미친다.[30] 예방을 위해서는 아동 및 청소년을 둘러싼 다양한 위험 요인을 파악하고 관리하는 동시에, 보호 요인을 강화하는 노력이 필요하다.
위험 요인품행 장애 발병 위험을 높이는 요인은 다양하다. 개인적 요인 외에도 가족 및 사회 환경 요인이 복합적으로 작용한다.


  • 개인 및 발달: 자궁 내 알코올 노출, 산모의 임신 중 흡연 등이 위험 요인이 될 수 있다.[31]
  • 가족 환경: 아동에 대한 신체적 학대,[30] 한 부모 가정, 부모의 이혼, 대가족, 어린 나이의 어머니 등과 관련이 있을 수 있다.[2] 또한 낮은 수준의 부모 참여, 부적절한 감독, 예측 불가능하고 거친 훈육 방식은 품행 문제를 악화시킬 수 있다. 특히 처벌 위주의 훈육은 치료에 도움이 되지 않는다. 산모의 우울증 역시 아동에게 부정적인 영향을 미치고 악순환을 만들 수 있다.[49]
  • 사회 환경: 빈곤과 낮은 사회경제적 지위는 품행 장애와 연관된 주요 환경 요인이다.[2] 또한, 아동기의 또래 집단으로부터의 거부나 일탈적인 친구들과의 교류는 반사회적 행동을 강화할 수 있다.[2] 청소년이 폭력적인 동네 환경에 노출되는 것도 위험 요인이 될 수 있으며, 이는 개인의 공격적 성향과 상호작용하며 영향을 주고받는다.[2]

보호 요인반면, 품행 장애 발달을 막거나 완화하는 데 도움이 되는 보호 요인도 존재한다. 높은 IQ, 여성이라는 성별, 긍정적인 사회적 지향성, 뛰어난 문제 해결 및 대처 능력, 그리고 지지적인 가족 및 지역사회 관계 등이 대표적이다.[32]
예방 전략품행 장애 예방은 위험 요인을 줄이고 보호 요인을 강화하는 방향으로 이루어져야 한다.

  • 가족 지원: 부모 교육 프로그램은 아동의 행동 문제 개선에 긍정적인 영향을 미치며, 공공 비용 절감 효과도 있는 것으로 나타났다.[50] 부모 상담이나 가족 치료를 통해 건강한 가족 관계를 형성하고 효과적인 양육 기술을 습득하는 것이 중요하다.
  • 학교 기반 개입: 특히 3~7세의 어린이가 많이 모이는 학급 환경에서는 품행 장애 발병 위험이 높다는 연구 결과가 있으며, 조기 개입을 통해 이러한 위험을 줄일 수 있다. 영국 국립 보건 기술 평가 기구(NICE)는 학급 단위로 감정 학습 및 문제 해결 능력을 키우는 프로그램을 실시할 것을 권고한다.
  • 지역사회 연계: 안전하고 지지적인 지역사회 환경을 조성하고, 청소년들이 긍정적인 또래 관계를 형성하도록 돕는 노력이 필요하다.


중요한 것은 특정 위험 요인과 품행 장애 발생 사이의 상관관계가 반드시 직접적인 인과관계를 의미하지는 않는다는 점이다. 예를 들어, 임신 중 흡연과 자녀의 반사회적 행동 증가 사이에 연관성이 있다는 연구 결과도 있지만, 유전적 요인 등 다른 변수가 작용할 가능성도 고려해야 한다.[33][34] 따라서 품행 장애 예방 및 개입 시에는 다양한 요인을 종합적으로 고려하는 다각적인 접근이 필수적이다.

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